Verklaring permanente make-up
Cléophée & Nanda Huidverzorgingspraktijk, Den Haag ('s-Gravenhage)
Naam: ______________________________________________________________
Adres: ______________________________________________________________
Postcode ________________Woonplaats__________________________________
Geboortedatum: ______________________________________________________
Telefoonnummer: _____________________________________________________
E-mail:______________________________________________________________
Verklaart hierbij het volgende:
Ik krijg een kleurpigmentatie toegediend op wenkbrauwen / oogleden / lippen.
Ik heb geen alcohol gebruikt in de 24 uur voor de permanente make-up behandeling.
Verder zijn met mij de volgende zaken besproken:
1. Ik ben lichamelijk gezond O ja O nee
2. Ik ben onder doktersbehandeling / psychiatrische behandeling O ja O nee
3. Ik slik medicijnen O ja O nee
Zo ja, welke en waarom ______________________________________________________
4. Ik gebruik Retine of Ro-accutane of soortgelijke middelen O ja O nee
5. Ik gebruik corticosteroïden. O ja O nee
6. Ik gebruik wel eens aspirine of pijnstillers. O ja O nee
7. Ik gebruik alcohol. O ja O nee
8. Ik ben zwanger of wil het graag worden. O ja O nee
9. Ik heb plastische chirurgie ondergaan of wil dat. O ja O nee
10. Ik heb diabetes of het komt voor mijn familie. O ja O nee
11. Ik ben allergisch voor antibiotica. O ja O nee
12. Ik heb wel eens een reactie gehad op een tandartsverdoving O ja O nee
13. Wonden genezen bij op normale wijze. O ja O nee
14. Op schaafwonden ontstaat bij mij snel een korst. O ja O nee
15. Wonden infecteren tijdens het genezingsproces opnieuw. O ja O nee
16. Na genezing treedt duidelijk een kleurverschil op. O ja O nee
17. Na genezing treeft meer verhoorning (eelt) op. O ja O nee
18. Er is soms sprake van keloïdvorming. O ja O nee
19. Ik heb wel eens koortsuitslag (Herpes Simplex) op mijn lippen. O ja O nee
20. Ik heb er vroeger last van gehad. O ja O nee
21. Koortsuitslag komt ook op andere plekken voor. O ja O nee
21. Koortsuitslag komt ook op andere plekken voor. O ja O nee
22. Ik heb last van huidproblemen (gehad) zoals psoriasis, eczeem O ja O nee
23. Ik maakte mij vroeger als volgt op ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Een of meer antwoorden met ja beantwoord?
Dan heb ik duidelijk uitleg gekregen over de consequenties van de permanente make-up behandeling waarmee ik akkoord ga.
Ook ben ik op de hoogte van het volgende:
1. Permanente make-up blijft zichtbaar op het gelaat.
2. De gepigmenteerde huid is de eerste dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder.
3. Een nabehandeling kan nodig zijn. Deze is bij de prijs inbegrepen, met uitzondering van veranderingen van vorm en kleurintensiteit.
De nabehandeling vindt plaats binnen 6 weken.
4. Ik verzeker hierbij dat ik alle voorschriften van Cléophée & Nanda Huidverzorgingspraktijk te Den Haag op zal volgen.
5. Mij is uitdrukkelijk verteld dat ik de eerste 8 dagen na de permanente make-up behandeling UV-licht, sauna en zwembad moet mijden en dat ik niet zelf pigmentkorstjes mag verwijderen.
Ik heb de volgende informatie ontvangen:
1. Opgave van de gemiddelde geneestijden van permanente make-up
2. Nazorginstructies permanente make-up
Naar waarheid ingevuld:
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of niet volledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kunnen hebben op het resultaat van de permanente make-up behandeling.
Permanente make-up net als permanent make up van de wenkbrauwen, lipliner, lipliners, lip, liner, eyeliner, eyeliners, dubbele eye liner, tattoo. Schoonheidssalon beautysalon praktijk beauty center is huidverzorging. Den haag, Scheveningen te 's-gravenhage met veel ervaring.
Handtekening ______________________________________________
Datum ______________________________________________
Plaats: Den Haag
Vragen of meer informatie?
Neem gerust contact met ons op via tel.nr.
070-3225007 of e-mail ons via het contactformulier op www.cleophee-nanda.nl
